Medizinisches Gutachten NovoScuba Medical Statement GermanSporttauchen und Freitauchen erfordern eine gute körperliche und geistige Gesundheit. Es gibt einige medizinische Bedingungen, die beim Tauchen gefährlich sein können (siehe unten). Diejenigen, die eine dieser Erkrankungen haben oder dazu neigen, sollten sich von einem Arzt untersuchen lassen. Dieser Fragebogen für medizinische Taucher dient als Grundlage, um festzustellen, ob Sie sich einer solchen Untersuchung unterziehen sollten. Wenn Sie Bedenken bezüglich Ihrer Tauchtauglichkeit haben, die nicht in diesem Formular aufgeführt sind, sollten Sie vor dem Tauchen Ihren Arzt konsultieren.Wenn Sie sich krank fühlen, vermeiden Sie das Tauchen. Wenn Sie glauben, dass Sie eine ansteckende Krankheit haben könnten, schützen Sie sich und andere, indem Sie nicht an der Tauchausbildung und/oder an Tauchaktivitäten teilnehmen. Die Verweise auf „Tauchen“ in diesem Formular umfassen sowohl das Freizeit-Gerätetauchen als auch das Freitauchen. Dieses Formular ist in erster Linie als medizinische Erstuntersuchung für neue Taucher gedacht, eignet sich aber auch für Taucher, die eine weiterführende Ausbildung absolvieren. Beantworten Sie zu Ihrer Sicherheit und der Sicherheit anderer Taucher, die mit Ihnen tauchen, alle Fragen wahrheitsgemäß.VornameNachnameEmailGeburtsdatumIhr Kurs– Wählen Sie –Intro to ScubaGuided DiverOpen Water DiverDive AdventurerDive ExplorerBetter Buddy DiverRescue DiverDeep DiverDPV DiverDrift DiverDry Suit DiverMultimedia DiverNavigation DiverNight DiverNitrox DiverUnderwater MoviemakerWreck DiverFüllen Sie diesen Fragebogen als Voraussetzung für einen Sporttauch- oder Freitauchkurs aus. Hinweis für Frauen: Wenn Sie schwanger sind oder versuchen, schwanger zu werden, dürfen Sie nicht tauchen.Ich hatte Probleme mit meinen Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut mit Beeinträchtigung meiner normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Brustkorboperation, Herzoperation, Herzklappenoperation, ein medizinisches Implantat (z.B. Stent, Schrittmacher, Neurostimulator), Pneumothorax und/oder chronische Lungenerkrankung Ja NeinAsthma, Keuchen, schwere Allergien, Heuschnupfen oder verstopfte Atemwege innerhalb der letzten 12 Monate, die meine körperliche Aktivität/ Training einschränken. Ja NeinEin Problem oder eine Krankheit, die mein Herz betrifft, wie z.B.: Angina pectoris, Brustschmerzen bei Anstrengung, Herzinsuffizienz, Immer- sions-Lungenödem, Herzinfarkt oder Schlaganfall, ODER ich nehme Medikamente gegen eine Herzerkrankung ein. Ja NeinWiederholt Bronchitis und derzeit Husten innerhalb der letzten 12 Monate ODER es wurde ein Emphysem diagnostiziert. Ja NeinSymptome innerhalb der letzten 30 Tage, die meine Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut betrafen und meine körperliche und geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigt haben. Ja NeinIch bin über 45 Jahre alt. Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:ICH BIN ÜBER 45 JAHRE ALT UND:Derzeit rauche oder inhaliere ich Nikotin mit anderen Mitteln. Ja NeinIch habe hohen Blutdruck. Ja NeinIch habe einen hohen Cholesterinspiegel. Ja NeinIch hatte einen plötzlichen Tod eines nahen Blutsverwandten oder eine Herzkrankheit oder einen Schlaganfall vor meinem 50. Lebensjahr ODER ich habe eine familiäre Vorgeschichte mit Herzkrankheiten vor dem 50. Lebensjahr (einschließlich abnormaler Herzrhythmen, koronarer Herzkran- kheit oder Erkrankung des Herzmuskels). Ja NeinIch habe Mühe, mich mäßig zu bewegen (z.B. 1,6 Kilometer/eine Meile in 14 Minuten laufen oder 200 Meter/Yard schwimmen, ohne mich au- szuruhen) ODER ich war in den letzten 12 Monaten aus Fitness- oder Gesundheitsgründen nicht in der Lage, an einer normalen körperlichen Aktivität teilzunehmen. Ja NeinIch habe Probleme mit meinen Augen, Ohren oder Nasengänge/Nasennebenhöhlen gehabt. Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Innerhalb der letzten 6 Monate eine Operation der Nasennebenhöhlen. Ja NeinOhrkrankheit oder Ohrchirurgie, Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen. Ja NeinWiederkehrend Entzündungen der Nasennebenhöhlen innerhalb der letzten 12 Monate. Ja NeinAugenoperation innerhalb der letzten 3 Monate. Ja NeinIch bin in den letzten 12 Monaten operiert worden ODER ich habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit früheren Operatio- Ja NeinIch habe das Bewusstsein verloren, hatte Migräne, Krampfanfälle, einen Schlaganfall, eine schwere Kopfverletzung oder leide an einer anhaltenden neurologischen Verletzung oder Erkrankung. Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Kopfverletzung mit Bewusstseinsverlust innerhalb der letzten 5 Jahre. Ja NeinAnhaltende neurologische Verletzung oder Erkrankung. Ja NeinWiederkehrende Migränekopfschmerzen innerhalb der letzten 12 Monate oder Einnahme von Medikamenten zu deren Verhinderung. Ja NeinBlackouts oder Ohnmachtsanfälle (vollständiger/teilweiser Bewusstseinsverlust) innerhalb der letzten 5 Jahre. Ja NeinEpilepsie, epileptische Anfälle oder Krampfanfälle ODER nehme Medikamente ein, um sie zu verhindern. Ja NeinIch befinde mich derzeit wegen psychologischer Probleme, Persönlichkeitsstörungen, Panikattacken, Drogen- oder Alkoholabhäng-igkeit in Behandlung (oder habe in den letzten fünf Jahren eine Behandlung benötigt) oder es wurde bei mir eine Lern- oder Entwicklungsstörung diagnostiziert Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Psychische, psychologische Probleme oder im Gesundheitsverhalten, die eine medizinische/psychiatrische Behandlung erfordern. Ja NeinSchwere Depressionen, Selbstmordgedanken, Panikattacken, unkontrollierte bipolare Störung, die eine medikamentöse/psychiatrische Behan- dlung erfordern. Ja NeinEs wurde ein psychischer Gesundheitszustand oder eine Lern-/Entwicklungsstörung diagnostiziert, die eine kontinuierliche Betreuung oder besondere Unterbringung erfordert. Ja NeinEine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, die innerhalb der letzten 5 Jahre behandelt werden musste. Ja NeinIch habe Rückenprobleme, Leistenbruch, Geschwüre (Ulcus) oder Diabetes gehabt. Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Wiederkehrende Rückenprobleme in den letzten 6 Monaten, die meine tägliche Routineaktivität einschränken. Ja NeinRücken- oder Wirbelsäulenoperationen innerhalb der letzten 12 Monate. Ja NeinDiabetes, entweder medikamentös oder Diät-eingestellt ODER Schwangerschaftsdiabetes innerhalb der letzten 12 Monate. Ja NeinEinen nicht operierten Leistenbruch, der meine körperlichen Fähigkeiten einschränkt. Ja NeinAkute oder unbehandelte Geschwüre (Ulkus), Problemwunden oder Geschwüroperationen innerhalb der letzten 6 Monate. Ja NeinIch habe Magen- oder Darmprobleme gehabt, darunter auch kürzlich Durchfall. Ja NeinWenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte diese zusätzlichen Fragen aus:Ich habe/hatte:Stoma-Operation und keine ärztliche Erlaubnis zum Schwimmen oder zur körperlichen Betätigung. Ja NeinDehydrierung, die innerhalb der letzten 7 Tage eine medizinische Maßnahme erforderte. Ja NeinAktive oder unbehandelte Magen- oder Darmgeschwüre oder diesbezügliche Operationen innerhalb der letzten 6 Monate. Ja NeinHäufiges Sodbrennen, Aufstoßen oder gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). Ja NeinAktive oder unkontrollierte Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn. Ja NeinAdipositas Operationen innerhalb der letzten 12 Monate. Ja NeinIch nehme verschreibungspflichtige Medikamente ein (mit Ausnahme von Antibabypillen oder Malariamitteln außer Mefloquin Ja * Nein (Lariam). Ja Nein Ich habe alle Fragen ehrlich beantwortet und bin mir bewusst, dass ich die Verantwortung für alle Konsequenzen übernehme, die sich aus einer ungenauen Beantwortung von Fragen oder aus der Nichtangabe von bestehenden oder früheren Gesundheitszuständen ergeben.Unterschrift Sign Here Ich bin über 18 Jahre alt Ja NeinVornameNachnameUnterschrift eines Elternteils oder Erziehungsberechtigten erforderlich, wenn Sie unter 18 Jahre alt sindVorname des Elternteils oder ErziehungsberechtigtenNachname des Elternteils oder ErziehungsberechtigtenUnterschrift Sign Here DatumEinreichen